Количественный анализ на уреаплазмы - условность или реальность
Антибиотикочувствительность уреаплазм и генитальных микоплазм
Эффективность однократного приема 1 г азитромицина для лечения уреаплазменной инфекции
Контактно бытовой путь заражения уреаплазмами и микоплазмами
Заражение уреаплазмами и микоплазмами при оральном сексе


Яндекс.Метрика

    Главная     Статьи     Форум     Ссылки      Новости     Фотоальбомы     Поиск     FAQ     Контакты

Количественный анализ на уреаплазмы - условность или реальность

В настоящее время в России и странах СНГ среди врачей и пациентов появилось устойчивое мнение о высокой значимости количественного определения уреаплазм,особенно у асимптомных носителей,с целью решения о необходимости лечения.В качестве границы нормы,при которой назначается или не назначается антибиотикотерапия фигурирует число 10*3 или 10*4 зачастую непонятно,что обозначающее.



Данное положение утверждено в так называемом Междисциплинарном российском консенсусе по генитальным микоплазмам (Черногория,2006 г)

Другие микоплазмы (U. urealyticum, Ur. parvum, M. hominis) присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40–80% практически здоровых людей репродуктивного возраста в количестве <10*4 КОЕ/мл...Лечение следует назначать при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и в случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве >104 КОЕ/мл.

В данной статье я попытаюсь сделать обзор литературных источников,посвященных количественному анализу на уреаплазмы и выяснить насколько он реально отражает картину и действительно ли его результаты являются значимыми для решения вопроса о назначении антибиотикотерапии бессимптомным пациентам.


Меня заинтересовало 2 вопроса:

1.Можно ли реально определить количество уреаплазм в мочеполовых органах (уретра,влагалище,цервикальный канал,моча,сперма)?
2.На чем основан этот диагностически значимый критерий 10*4 КОЕ/мл?
 
Несомненно,современные диагностические методы как культуральное исследование (метод серийных разведений,подсчет колоний на твердых средах) молекулярные методы диагностики (ПЦР в реальном времени) могут определить количество любого микроорганизма либо как титра (степени разведения)- цветообразующих единиц (ЦОЕ),колониеобразующих единиц (КОЕ) или количества копий ДНК.


Можно ли реально определить количество уреаплазм в мочеполовых органах

Первое,что вызывает сомнения это определение количества микроорганизмов в 1 мл.В 1 мл чего?
Цитата из русскоязычных статей вроде бы дает ответ на этот вопрос

Многие исследователи используют количественные критерии в диагностике, полагая, что концентрация микоплазм более 104 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого имеет диагностическое значение, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей

Т.е. при заборе мы должны получить определенное количество (метрическое) материала 1 мл или 1 грамм отделяемого для дальнейшего исследования.Если для исследования объемных материалов - кровь,спинномозговая жидкость,моча,сперма, секрет предстательной железы это не представляет трудностей,то для забора отделяемого из половых органов (уретра,влагалище,цервикальный канал) это весьма проблематично,особенно если производить забор у бессимптомных лиц при отсутствии у них выделений.Несомненно у клинически здоровой женщины можно получить некое метрическое (измеряемое) количество вагинальных выделений ( за сутки в норме продуцируется до 2 мл) ,состоящих из вагинальной слизи и лактофлоры,но у клинически здоровых мужчин это нереально.Трудно себя представить практикующего врача во время приема взвешивающего граммы или меряющего миллитры выделений.


Вывод - в практической работе получить метрическое(измеряемое)  количество отделяемого из половых органов не представляется возможным


Однако количественный забор можно провести косвенными методами.Это:
  • Соскоб материала со слизистой уретры,влагалища,шейки матки и помещение его в определенное количество транспортной среды  - это позиция производителей количественных тест систем диагностики микоплазм и уреаплазм
  • Можно провести смыв из уретры и влагалища - т.е. временно завести туда нейтральную жидкость (физ.раствор,дист.воду или транспортную среду) и потом ее забрать с помощью градуированных приборов (пипетка,шприц и.т.д.)
  • У женщин можно собрать материал с помощью тампона,помещенного во влагалище на определенное время.

Адгезия уреаплазм и микоплазм

Но здесь мы сталкиваемся с другой проблемой - а именно уникальной особенностью генитальных микоплазм - так называемой адгезией - плотным прикреплением их к эпителиальным клеткам.Явление адгезии микоплазм  к эпителиальным клеткам половых органов давно открыто,изучено и доказано ( 1,2,3).Микоплазмы не живут в выделениях (отделяемом) мочеполовых органов - они паразитируют на эпителиальных клетках,часть из которых вследствии механических или физиологических причин могут попасть в просвет уретры или влагалища.Адгезия микоплазм к эпителиальным клеткам создает практически неопредолимое препятствие для их количественного определения.
Даже если исследовать метрически забранный вагинальный секрет или смыв с уретры или влагалища или отделяемое полученное с помощью вагинального тампона мы всего лишь определим некое условное количество микроорганизмов,которое попало в просвет половых органов вместе с отслаивающимся эпителием - а не их реальное количество.
Поэтому производители тест-систем настоятельно рекомендуют производить соскоб со слизистой половых органов и помещать его в определенный объем транспортной среды.Однако вот эта небольшая схема показывает большую условность и неинформативность этого способа.


A.


B.


C.


A.Диагностический зонд введен на 1 см в просвет уретры (влагалища) - количество попавших эпителиальных клеток,с налипшими на них уреаплазмами в пробе небольшое
В.Диагностический зонд введен на 2 см - количество попавших эпителиальных клеток(уреаплазм)  умеренное
С.Диагностический зонд введен на 3 см - количество попавших эпителиальных клеток (уреаплазм) значительное

И это мы имеем при равномерной колонизации уреаплазм по всей слизистой мочеполовых органов,хотя в реальности их колонии разбросаны  крайне неравномерно.При применении больших усилий и времени диагностического забора -соскоба мы также получим большее количество эпителия,чем при легком и кратковременном прикосновении.
Необходимо помнить и о том факте,что количество отслаивающегося вагинального эпителия зависит от фазы менструального цикла (3,4,5,6) - т.е. даже соблюдая одинаковую глубину забора,время экспозиции и усилие (что очень проблематично) мы все равно получим разные результаты количественного анализа у одной и той же женщины в разные фазы цикла - так как отслаивающийся вагинальный эпителий будет более легко попадать на поверхность диагностического зонда.С этой особенностью (массивная отслойка вагинального эпителия при повышенном уровне прогестерона) кстати  вероятно и связана повышенная частота выявления уреаплазм у беременных ,чем у небеременных женщин.


Таким образом при любом способе забора материала  реально можно определить количество уреаплазм только в  забираемой пробе,а не на всей поверхности слизистой поверхности мочеполовых органов ,что не дает представления о реальной плотности их колонизации.


Эти загадочные титры

Даже если   в научно- исследовательских целях - т.е. гипотетически собрав весь вагинальный (уретральный) эпителий  мы определим точное количество уреаплазм,то возникает вопрос почему у бессимптомных лиц их количество именно в 10*4 КОЕ,ЦОЕ,копий ДНК/ гр(мл) является значимым и является показанием для проведение им терапии.Почему не в 10*2 или не в 10*8?
Истоки этой цифры ведут в 1956 год, когда Edward H. Kass (7) комплексно изучив (включая аутопсии) несколько десятков пациентов с пиелонефритом,ввел термин значимый уровень (significant levels) для асимптомной бактериурии для разграничении между уровнем контаминации (обсеменения) мочи бактериями и состояний требующих терапии.По мнению автора таким уровнем считалось содержание более 100 000 бактерий в 1 мл мочи (> 10 х 5 КОЕ/мл).Несколько десятилетий эта точка зрения поддерживалась многими врачами и понятие значимый уровень вошло в национальные и мировые руководства.Однако в 1986 году Roberts FJ. выявил уровень бактериурии  ниже значимого у 30% пациентов с выраженными клинически и подтвержденными лабораторно бактериальными инфекциями мочеполовых путей (7),а в 1987 году в обзоре Kellogg JA, Manzella JP, Shaffer SN, Schwartz BB. (9),убедительно было показано,что значимый уровень бактериурии никак не коррелирует с клиническими проявлениями.В 1993 г Calvin M. KuninLaura VanArsdale White and Tong Hua Hu (10) вообще выявили,что частота клинических проявлений инфекций мочеполовых путей у молодых женщин с низким количеством бактериурии (КОЕ менее 10х3/ml)была значительно выше,чем в группе асимптомных женщин с высокими значениями (КОЕ более 10х5/ml).Такие же результаты,только в группе пожилых пациентов получили Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. в 2007 (11),а Kanellopoulos TA, Vassilakos PJ, Kantzis M, Ellina A, Kolonitsiou F, Papanastasiou DA. в 2005 не нашли никаких статистических различий в клинических и лабораторных показателей в группах детей с высокой и низкой степенью бактериурии (12).Естественно,что если даже при явных доказанных клинических проявлениях инфекций мочевыводящих путей у пациентов обнаруживается низкий уровень бактериурии,невольно напрашивается вопрос диагностической значимости количества бактерий у асимптомных пациентов.

Количественная оценка уровня колонизации уреаплазмами у мужчин

Впервые количественную оценку уреаплазм в клинике применили немецкие исследователи Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, Engstfeld J. в 1982 году определив уреаплазму со значимым уровнем (10*4 КОЕ/мл) у 29% из 143 пациентов с негонококковыми уретритами,однако авторы не делали никаких практических и теоретических выводов о значимости количественной оценки и все пациенты независимо от количества выявленных уреаплазм были пролечены тетрациклином (13).Gregoriou O, Botsis D, Papadias K, Kassanos D, Liapis A, Zourlas PA. в 1989 не нашли никаких статистический различий в параметрах количества и качества спермы у асимптомных мужчин в трех группах со степенью бактериоспермии 10*2,10*3 и более 10*4,большинство из которых были инфицированы Ureaplasma spp. и Chlamidia trachomatis (14).Правда,Corradi G, Molnár G, Pánovics J, Lindeisz F. в 1992 (15) выявили статистически значимое различие в количественном содержании микоплазм более 10*4 в сперме между группами асимптомных и симптомных андрологических пациентов (37,5 % против 66,9%) однако высокий процент 37% в группе асимптомных пациентов и низкий уровень количества микоплазм менее 10*3 и даже отсутствие вообще микоплазм у некоторых пациентах в обоих группах не позволяет делать однозначный вывод о диагностической ценности количественной оценки инфицирования спермы микоплазмами.

Количественная оценка уровня колонизации уреаплазмами у женщин

Единственными публикациями,более менее четко указывающими на значимость количественной оценки уреаплазм у женщин являются всего лишь несколько исследований.
Liepmann MF, Wattre P, Dewilde A, Papierok G в 1988 (16) выявили,что частота преждевременных родов и низкого веса плода на 3,5% выше у беременных с высоким титром колонизации уреаплазмы более 10*6,чем у беременных с низким менее 10*3 - (11,7 % против 8.3%.)
Walter Chaim Shulamith Horowitz, Juri Bar David, Frida Ingel, Bela Evinson исследовав цервикальную колонизацию уреаплазмами женщин с послеродовым эндометритом выявили среди них более высокий процент позитивных результатов с количеством уреаплазм более 10*5 (39%) против контрольной группы без эндометрита (17%),что позволило авторам сделать выводы об этиологической роли уреаплазм в развитии послеродового эндометрита(17).Однако в исследовании не проводился анализ осложнений у женщин с низкой степенью колонизации (менее 10*3 КОЕ/мл),что не позволяет делать вывода об значимости количественной оценки в этом случае.

Основное исследование о диагностической значимости количества 10*5 КОЕ/мл ,на которое ссылаются сторонники проведения количественного анализа,было проведено немецкими исследователями Abele-Horn M, Scholz M, Wolff C, Kolben M в 2000 году (18).Было выделено три группы беременных с низкоплотным уровнем колонизации (менее 10*3),среднеплотным(10*4-10*5) и высокоплотным уровнем колонизации (более 10*5) КОЕ/мл.

группа

N

GA

PROM

CA

PD

<1500

<1000

<10*3

40

38

20%

3%

20%

5%

3%

10*4-10*5

53

37

34%

6%

30%

11%

4%

>10*5

79

35

41%

27%

42%

32%

22%

где
N - количество наблюдений
GA - гестационный возраст
PROM - разрыв оболочек плодного пузыря
CA - хориамнионит
PD - преждевременные роды
1500 - низкий вес плода
1000 - низкий вес плода

Первое,что обращает внимание незначительное количество наблюдений,далее наличие осложнений пусть даже и с гораздо меньшим процентом в группе беременных с низкоплотной колонизации.Но самое главное авторы не делают никаких выводов о значении высокоплотной или низкоплотной вагинальной колонизации как критерия (показания) для проведения терапии беременным,не говоря уже о асимптомных небеременных женщинах и тем более асимптомных мужчинах.Просто делается логичный вывод,что у беременных с высокоплотной колонизацией уреаплазмами процент осложнений течения беременности и неблагоприятного исхода родов выше,чем у беременных с низкоплотной колонизацией что является фактором повышенного риска,а наличие низкоплотной вагинальной колонизации связано с меньшим риском,но не исключает его.Однако,следует заметить,испанцы Gonzalez Bosquet E, Gene A в исследовании,проведенном в 2006 года не нашли значимой статистической связи между высокоплотной колонизацией Ureaplasma spp. и высокой инцидентностью преждевременнных родов,указав только на важность цервикальной колонизации уреаплазмами(19).


Таким образом можно сделать вывод.Количественный анализ на уреаплазмы отделяемого (соскоба) мочеполовых органов является весьма условным и малоинформативным тестом,не имеющего практического клинического значения.Количество определяемых эти тестом уреаплазм зависит от многочисленных факторов,в конечном итоге выявляет только количество уреаплазм в забираемой пробе,что не отражает реального количества их в половых органах и вследствии этого не может быть стандартизовано.Количественным тестом на уреаплазмы весьма условно можно оценить степень риска неблагоприятного исхода у беременных,но не исключить его.Назначение терапии асимптомным носителям  на основании выявления у них высокоплотной или низкоплотной колонизации уреаплазмами ничем и никем недоказано.


1.Chang, Myung Woong  Kim, Kwang Hyuk Park, Kwang Sung.Adherence and Mechanisms of Attachment of Ureaplasma urealyticum Cell Surface. KMbase 1988 Abstract.
2.Smith DG, Russell WC, Thirkell D. Adherence of Ureaplasma urealyticum to human epithelial cells.Microbiology.1994 Oct;140 ( Pt 10):2893-8. Abstract.
3.Lee, Min Chul /Chang, Myung Woong Infuluence of Estrogen or Progesterone on Growth and Adherence of Ureaplasma urealyticum to FL cell .KMbase 1989 Abstract.
4.Patton, Dorothy L. PhD,Thwin, Soe Soe MS Meier, Amalia MS Hooton, Thomas M. MD Stapleton, Ann E. MD,Eschenbach David A. MD.Epithelial cell layer thickness and immune cell populations in the normal human vagina at different stages of the menstrual cycle. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 183(4):967-973, October 2000.Abstract
5.Sjoberg I, Cajander S, Rylander E. Morphometric characteristics of the vaginal epithelium during the menstrual cycle.Gynecol Obstet Invest. 1988;26(2):136-44. Abstract
6.Mie Morimoto, Hidekatsu Yanai, Kenichi Shukuya, Hitoshi Chiba, Kunihiko Kobayashi and Kazuhiko Matsuno.Effects of Midstream Collection and the Menstrual Cycle on Urine Particles and Dipstick Urinalysis among Healthy Females Clinical Chemistry. 2003;49:188-190. Full text
7.Edward H. Kass .Asymptomatic Infections of the Urinary. Tract.Trans Am Physiol, 69: 56–64, 1956 Abstract
8.Roberts FJ. Quantitative urine culture in patients with urinary tract infection and bacteremia. Am J Clin Pathol.1986 Abstract
9.Kellogg JA, Manzella JP, Shaffer SN, Schwartz BB. Clinical relevance of culture versus screens for the detection of microbial pathogens in urine specimens. (Am J Med.1987) Abstract
10.Calvin M. Kunin,Laura VanArsdale White and Tong Hua Hu .A Reassessment of the Importance of "Low-Count" Bacteriuria in Young Women with Acute Urinary Symptoms (1993). Annals of Internal Medicine 15 September 1993 | Volume 119 Issue 6 | Pages 454-460 Full text
11.Ducharme J, Neilson S, Ginn JL.Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms? CJEM. 2007 Abstract
12.Kanellopoulos TA, Vassilakos PJ, Kantzis M, Ellina A, Kolonitsiou F, Papanastasiou DA.Low bacterial count urinary tract infections in infants and young children.Eur J Pediatr.2005 Abstract
13.Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, Engstfeld J.Studies on the aetiology of non-gonococcal urethritis .Dtsch Med Wochenschr.1982Abstract
14.Gregoriou O, Botsis D, Papadias K, Kassanos D, Liapis A, Zourlas PA.   Culture of seminal fluid in infertile men and relationship to semen evaluation.Int J Gynaecol Obstet. 1989 Abstract
15.Corradi G, Molnár G, Pánovics J, Lindeisz F. Significant bacteriospermia. Value and limits of sperm count in andrology Orv Hetil.1992 Abstract
16.Liepmann MF, Wattre P, Dewilde A, Papierok G, Delecour M. Detection of Antibodies to Ureaplasma urealyticum in Pregnant Women by Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Using Membrane Antigen and Investigation of the Significance of the Antibodies J Clin Microbiol.1988 Abstract
17.Walter Chaim Shulamith Horowitz, Juri Bar David, Frida Ingel, Bela Evinson and Moshe Mazor. Ureaplasma urealyticum in the development of postpartum endometritis European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, Volume 109, Number 2, 15 August 2003,pp. 145-148(4) Abstract
18.Marianne Abele-Horn, Michael Cholz, Christine Wolff and Martin Kolben .High-density vaginal Ureaplasma urealyticum colonization as a risk factor for chorioamnionitis and preterm delivery.Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Nov;79(11):973-8.Abstract
19.Gonzalez Bosquet E, Gene A, Ferrer I, Borras M, Lailla JM.Gynecol Obstet Invest. Value of endocervical ureaplasma species colonization as a marker of preterm delivery. 2006;61(3):119-23. Epub 2005 Nov 2.Abstract

Опубликовал Dr_Agapov September 19 2009 00:09:44 164397 Прочтений · Печать


Главная  |  Статьи  |  FAQ  |  Форум  |  Ссылки  |  Новости  |  Фотоальбомы  |  Поиск  |  Контакты

Copyright © 2009 Уреаплазма.ИНФО - Информация об уреаплазме и микоплазмах
UREAPLASMA.INFO the information on ureaplasma and mycoplasmas.Promotion by S.Agapov, MD